ご注文・お見積りフォーム

お見積りの流れ

  • STEP 1

    本フォームの「ご依頼内容」項目にて“見積り依頼”を選択の上で必要事項をご入力ください。

  • STEP 2

    フォーム送信後に受付確認メールが届きます。

  • STEP 3

    1週間以内を目処にフォームにご入力いただいたメールアドレス宛にお見積書を送付いたします。

ご注文の流れ

  • STEP 1

    本フォームの「ご依頼内容」項目にて“注文依頼”を選択の上で必要事項をご入力ください。

  • STEP 2

    フォーム送信後に受付確認メールが届きます。

  • STEP 3

    1週間以内を目処にフォームにご入力いただいたメールアドレス宛にお見積書とご請求書を送付いたします。

  • STEP 4

    お見積書の内容をご確認の上、よろしければご請求書に記載された金融機関へお振込みください。

  • STEP 5

    弊社にて製品製造の手配を行ない納期をお知らせします。

  • STEP 6

    製品到着後に検品および動作確認を行ってください。

症例データ送付に関する注意事項

ファイルアップロード手順

  • (1)病症部血管を撮影した3D DSA画像(Voxel size0.15㎜以下推奨)のDICOMデータを医療用画像ワークステーション、または3D Slicer(オープンソース)等を使用してSTLフォーマットに変換したファイルご用意ください。データ準備に関してご不明な場合は弊社WEBサイトの「お問合せ」からお問合せください。
  • (2)データは必ず匿名化を行ってください。
  • (3)モデルとして作成されるのは病症部を含む100mm×100mm×70mm(縦×横×高さ)以内が目安となります。
  • (4)使用を想定されるデバイス種別と病症部を特定できる情報をそれぞれの指定欄に記述して下さい。
  • (5)必ずSTLデータが“完全に閉じた状態”であることをご確認の上ご送信下さい。
  • (6)STLデータファイルはZIP形式で圧縮してください。1ファイルの容量上限は200MBです。

ご注文・お見積り内容の入力

以下のフォームに内容をご入力の上「入力内容の確認」ボタンを選択して下さい。
※入力項目は一部を除き全て必須となっております。

ご依頼内容

症例モデルサービス

病院名・施設名/所属

ご担当者名

お名前
フリガナ

メールアドレス

確認のため再入力

電話番号(※ハイフンなし)

郵便番号(※ハイフンなし)

郵便番号が分からない方は郵便番号検索をご利用ください

ご住所

都道府県
市区町村
以下住所
ビル名等

病変部位の指定

モデル化する部位・範囲をご記入ください

ファイルアップロード

ここにファイルをドロップしてください
(ZIP形式 200MB以内)

ファイル容量によりアップロードに時間がかかる場合があります。
「アップロード完了」のメッセージが出るまで移動しないでください。

アップロード中:

アップロード完了

アップロードエラー

アップロードがうまくいかない場合は下記の「参照」からファイルをご指定ください。

症例モデル直接注文・見積りの
個人情報の取扱いについて

症例モデルでは、実際の患者の診療データを利用します。専門医が患者をCT、MRI、MRAなどの検査結果による医療画像情報(DICOM)から、血管形状部分の3Dデータ(STL)に変換したデータをBlue Practiceが3Dプリンターの技術を利用して製造します。モデル化したい症例データを添えて注文・見積りご依頼をいただきます。血管モデル(症例モデル)を作成後にご指定の場所に直接お届けします。


収集する個人情報

症例モデルのご注文・お見積り・製造に必要なため必須になります。
(1)依頼情報:注文依頼、見積もり依頼
(2)お客様情報:病院名・施設名/所属、お名前、フリガナ、メールアドレス、電話番号、郵便番号、都道府県、市区町村、以下住所、ビル名等
(3)診療情報:STLデータ、病変部位の指定、受付日


個人情報の利用目的

お客様情報、症例情報は以下の目的のために利用します。
(1)依頼内容の確認連絡(電話、メール)のため
(2)見積書・請求書の送付(電話、メール、郵送)のため
(3)製造に関わる各種連絡(電話、メール)のため
(4)症例モデル製造のため
(5)製品・納品書の配送のため
(6)お客様・販売管理、請求処理のため
(7)製品のアフターサポートのため
(8)各種サービスのご案内のため
(9)製品・サービスの改善の参考のため


個人情報の委託

本フォームのウェブサイトでは、データセンターや製品の発送に日本郵便およびヤマト運輸を利用しています。製造の一部を委託することがあります。


個人情報の第三者提供

お客様の個人情報は、第三者に提供いたしません。


個人情報の訂正や利用停止

ご注文・お見積り後の登録情報、症例情報の確認、訂正、利用停止は、営業担当者もしくは個人情報相談窓口にご連絡ください。


個人情報の苦情やご相談

ご注文・お見積りおよび製造受託に関する個人情報の取扱いに関する苦情・相談は、お問い合わせフォームから個人情報相談窓口にご連絡ください。
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